甲亢、甲减，多一“碘”还是少一“碘”？

　　在全球的不同地区甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）、甲状腺功能减退（hypothyroidism）的患病率各不相同，其中环境因素占有很重要的地位，尤其和某一地区碘含量、食用加碘盐等碘元素状况（iodine status）密切相关。最近，在Nature Reviews Endocrinology上就在线发布了一篇综述，回顾了最近二十多年来全世界甲亢、甲减的流行病学情况并讨论了碘的影响[1]。

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　　危险因素：碘元素的摄入最重要！

　　甲状腺素（thyroxine）在人体内扮演着极为重要的角色，作用范围几乎遍及全身各个组织、器官，作用范围缓慢、持久，其主要作用是促进物质与能量代谢以及促进生长和发育过程[1]。

　　甲状腺素中含有碘，甲状腺细胞能够特异性地吸收碘。然而，碘元素的在全球的分布并不均匀，这意味着世界上有些地区富含碘，但另一些世界另一些地方碘元素却不足。相应地，生活在那些地区的人们就可能面临着碘过量或碘缺乏的问题。

　　在碘元素缺乏（iodine insufficient）的地区，结节性甲状腺疾病颇为常见，而在碘充足（iodine sufficient）的地区自身免疫性甲状腺疾病更为常见，如Graves病、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

　　这些疾病的患者体内可以找到甲状腺特异性的自身抗体[1]，也就是人们通常在会在检测报告上看到的甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO-Ab）等指标。

　　除此之外，甲状腺疾病的病因比我们想象的要多得多。

　　实际上，甲状腺疾病危险因素也是多种多样——除了最重要的碘状况之外，性别、遗传、种族、吸烟、饮酒、、药物其他自身免疫性疾病或综合征均有可能与甲状腺疾病的发病相关[1]。

　　那么，究竟哪里的人们比较容易患上甲状腺疾病呢？

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　　甲亢甲减：全球什么地方最高发？

　　这篇综述[1]共纳入了近200篇文献，分析了全球各个地区甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的流行病学情况。

　　同时，这篇综述也专门关注了各个地区碘元素水平对于甲状腺疾病患病情况的影响，其中不仅包括地区本身的碘含量，也涉及到当地是否食用加碘盐等因素的影响。

　　■ 全球碘充足的地区，甲亢的患病率在0.2%～1.3%不等，而在碘缺乏的地区甲亢的患病率更高，一般可以达到碘充足地区的2倍以上[4，5]。

　　■ 一项中国的横断面研究提示，碘充足地区的甲亢发病率高于碘缺乏地区（1.2% vs 1.0%; p < 0.001），但在碘充足和碘过量（iodine excess）地区之间没有发现差异[6，7]。

　　■ 另外，综述还指出甲亢引起的周期性瘫痪在亚洲男性中更常见，在中国和日本的发生率为2%[8]，但在北美则仅有0.2%[9]。目前已经在中国和日本人群中发现了一些HLA变异可能与之相关，如DRw8、A2、Bw22、Aw19和B17等[10]。

　　甲减在全球各地都很常见，原发性甲减绝大多数和碘缺乏以及自身免疫性疾病（桥本氏甲状腺炎）相关。在碘充足的国家，甲减的患病率在1%～2%不等[11，12]，女性患甲减的风险几乎是男性的10倍[11]，老年人甲减的患病率可以更高[13]。

　　■ 几项中国的研究指出，在碘充足的地区，甲减的患病率在0.9%～2%之间[14]；在碘缺乏的地区，甲减的患病率在0.3%～1.05%之间[6，14]。在过去的十年中，亚临床甲减的患病率（16.7% vs 3.22%）和甲状腺过氧化物酶抗体的阳性率（11.5% vs 9.81%）增加，但甲状腺肿的患病率明显下降（2.09% vs 5.02%）[15]，反映了加碘盐有助于改善碘缺乏病的效果。

　　最近25年来，世界上有许多国家都实行了强制性的加碘盐计划，大大减少了碘缺乏病的流行[1]。包括中国在内，目前大约有120个国家正在推行加碘盐[16]。全球有110个国家被认为碘摄入量适宜，仅有19个国家碘摄入不足[17]。中国能够从一个碘缺乏病多发的国家，到2000年基本消除碘缺乏病[18]，显然和加碘盐的推行分不开。

　　自1995年起中国采取了普遍食盐加碘的政策，20年来碘缺乏的情况大幅下降，全国居民碘摄入处于基本适宜水平。2000年，中国基本实现了消除碘缺乏病的目标，并至今保持这一状态[18，19]。2014年，WHO综合了中国80项研究、涉及超过500万人进行了荟萃分析。结果显示，碘盐对降低甲状腺肿大、克汀病、认知功能低下和碘缺乏作用明显[20]。

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　　该吃啥盐：多一“碘”，少一“碘”？

　　目前对于加碘盐的质疑越来越多，认为食盐加碘会导致碘过量，加碘盐将导致包括甲状腺癌在内的甲状腺疾病增多。

　　然而，这类疾病发病率的增加也可能与人们越来越重视甲状腺、医疗技术的进步、疾病的检出率增高有关[1，18]。

　　■ 2014年的监测显示，全国没有碘缺乏或碘过量的省份，但有19个省份的孕妇出现碘摄入不足[18]。

　　2016年起，新的碘缺乏病情、碘盐监测均以县为单位；监测重点从以防治措施和病情转移到了人群碘营养和病情为主。2012年新的盐碘浓度标准也允许各地能够根据各地碘营养水平实施不同的标准，如山西等14个省份选择了25 mg/kg的浓度；天津等12个省份选择了30 mg/kg；黑龙江等5个省份选择了普通人25 mg/kg，孕妇30 mg/kg的水平[19]。

　　所谓“因地制宜、分类指导、科学补碘”[19]，真的有甲状腺疾病需要无碘盐，现在也能找到！

　　的确，多一“碘”、少一“碘”都不行，但碘缺乏引起的甲状腺功能损害往往更为严重[18]。人体内的碘80%-90%来自于食物，10%-20%来自于饮水，5%来自于空气。食物是人体碘最主要的来源，而食物来源的碘中，近半均来自于碘盐。中国大部分地区外环境缺碘，如果不坚持食盐加碘，碘缺乏病可能会卷土重来[18，19]。

　　正如综述中指出的，现在依旧需要对于碘缺乏的死灰复燃保持警惕[1]。

　　Key points 敲黑板！

　　■ 甲状腺疾病是一个全球性的问题，极大地影响到健康，对孕妇和儿童的影响更大。

　　■ 在发达地区，由于甲状腺功能检测广泛开展，同时开始治疗的阈值较低，没有确诊的甲状腺疾病患病率逐渐下降。

　　■ 碘在全世界都是甲状腺功能的决定性因素，虽然目前许多碘缺乏区域的情况有所改善，但依旧需要对于碘缺乏的死灰复燃保持警惕。

　　■ 发展中国家需要开展研究，了解种族和碘营养状况对于甲状腺疾病的影响，尤其是在非洲国家。

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