甲状腺良性结节消融治疗，到底安不安全？

　　报道专家 | 广东省人民医院内分泌科邝建教授

　　作者｜孙东霞 渝小苏 邝建

　　来源｜医学界内分泌频道

　　在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会大会议暨第十届华夏内分泌大会上，来自广东省人民医院内分泌科的邝建教授就“甲状腺良性结节的消融治疗”，结合国内外文献和他们自己多年来的临床工作经验，做了概括性的总结，我们一起来看一下！

　　一

　　如何确保医疗技术的安全性？

　　任何一种医学诊疗技术，都有它的优势，也有它的局限性，如副作用、并发症等。

　　要有效而安全地应用一种治疗技术，必须做到以下4点：

　　1. 治疗前明确诊断；

　　2. 充分了解各种技术的优势和局限性，如技术原理、适应证、禁忌证、副作用和并发症等；

　　3. 根据诊断、病情、治疗目的、患者需求等，合理选择治疗技术和制订方案；

　　4. 充分培训、掌握和规范运用治疗技术。

　　二

　　如何确定甲状腺结节的良恶性？

　　甲状腺结节诊断包括形态诊断、功能诊断、定位诊断和病理诊断。评估的关键是良恶性鉴别。需要做好病史评估，甲状腺相关实验室检查、超声影像学检查（包括颈部淋巴结），功能异常时需要核素扫描，以及结节细/粗针穿刺细胞/组织病理学诊断。

　　三

　　哪些甲状腺良性结节需要治？

　　是不是所有的良性甲状腺结节都需要治疗呢？答案是否定的。

　　没有临床症状的良性甲状腺结节通常不需要治疗。只有当患者出现症状，如局部压迫症状（气管偏移、吞咽不适、咳嗽等）、甲状腺毒症、或者影响外观；以及结节体积持续性增大（体积增长＞20%），大结节（＞2~4cm）时则需要考虑治疗。

　　对于需要治疗的良性甲状腺结节，可以根据诊断和检查的结果选择治疗方案，如药物治疗（原发甲减时，可用L-T4治疗）、I131同位素治疗（高功能腺瘤）、外科手术治疗和微创消融治疗。选择治疗时应根据患者的具体情况，采取个体化、规范化的治疗。

　　消融治疗近年来应用广泛，得到了较好的效果。对于持续增大、出现症状或导致美观问题的良性结节可采用微创消融治疗，但如非单纯性囊肿，治疗之前需要先后两次穿刺细胞/组织病理学确认。穿刺检查和消融治疗最好在有经验的医疗中心进行。

　　四

　　消融治疗方法有哪些？

　　消融治疗指的是利用不同机制或技术手段导致局部组织的坏死或毁损。消融治疗技术有多种，早已应用于心脏、肺脏、肝脏、骨骼等多种疾病治疗，应用于甲状腺的消融技术主要包括以下几种：

　　1、同位素消融（RIA）

　　原理是利用同位素碘β-衰变的作用以及碘本身的作用来治疗甲状腺结节，是自主高功能甲状腺结节（AFTN）的一线治疗方法之一。对于良性非高功能的结节性甲状腺肿疗效不佳。

　　2、化学消融

　　利用化学药物导致局部组织蛋白变性、细胞脱水、凝固性坏死达到治疗用。对甲状腺囊性或囊实性结节有较好的治疗效果。具体方法有：

　　（1）无水酒精注射（PEI）：该方法是将无水乙醇(浓度95%~99%)注射入局部组织，通过炎症反应引起小血管血栓形成、凝固性坏死、随后纤维化导致病灶减小。PEI在国际上是良性囊性和囊性为主混合型结节的一线治疗方案，通常耐受性较好且安全，较少发生并发症。

　　最初也曾用于高功能结节或良实性结节性甲状腺肿，但与外科治疗或放射性碘治疗相比，复发率高，可能需要多次治疗，治疗区域组织结构可能出现纤维化，使后续手术治疗困难。因此，只有不适用其他更有效治疗方法时，才考虑适用PEI作为良性实体结节的治疗手段。

　　（2）聚桂醇硬化治疗：严格上讲，该方法不属于消融治疗。聚桂醇作为血管硬化剂，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管，继而局部炎症反应和组织纤维化，对于甲状腺囊肿滤泡上皮细胞也有破坏作用，从而减少出血/囊液生成。加上国内缺乏药用无水酒精，因此国内多用聚桂醇代替无水酒精做甲状腺囊肿的硬化治疗。

　　广东省人民医院内分泌科的临床资料显示，甲状腺良性囊肿经聚桂醇硬化治疗之后，治愈率（体积缩小≥90%）大约为65%，有效率（体积缩小≥50%）约为82%。随访1年后，平均体积缩小率为70%。

　　聚桂醇硬化治疗良性甲状腺囊肿安全，有效，副作用极少，同时经济、简单。邝建教授团队的研究显示，聚桂醇硬化治疗对于囊壁薄、黏液稀薄、无囊内分隔的单纯性囊肿效果最佳。而对于病程较长，囊肿周围血流丰富、实性比例大、囊内分割多的结节，在抽液后采取射频/微波热消融治疗，或直接外科手术更合适。

　　3、甲状腺影像引导经皮热消融技术

　　目前国内外用于甲状腺的物理热消融技术包括射频消融（RFA）、激光消融（LAT）、微波消融（MWA）和高能聚焦超声（HIFU）。这4种技术通过不同机制产生组织热效应，可使局部组织温度升高至60~90°C，从而导致局部组织细胞坏死。

　　（1）射频消融和微波消融：二者都是电磁波，在电磁（微波）场作用下，局部组织中水、碳水化合物、蛋白质等极性分子，以及细胞内外液体带电粒子，产生偶极子加热和离子加热的组织热效应；

　　（2）激光消融：利用大量光子集中射出，产生高密度能量对局部组织产生光热效应；

　　（3）高能聚焦超声：利用高强度的声波聚焦于局部组织，组织分子随声波频率振动产生热能。

　　五

　　甲状腺热消融治疗技术如何应用？

　　甲状腺热消融主要用于甲状腺良性结节的治疗，治疗目的是缩小结节，消除局部压迫症状或改善外观。其中，RFA和LAT在国外应用较多，MWA在国内应用较广泛。

　　国外文献比较4种热消融技术治疗良性结节的效果发现，消融后一年结节体积缩小率RFA为62%~93%、LAT为47%~82%、MWA为45%~65%、HIFU45%~68%，均可显著缩小结节，改善症状。

　　部分学者尝试将消融治疗用于低危的乳头状微小癌和乳头状癌术后复发或转移淋巴结的保守治疗，但均缺乏长期安全性和有效性证据，不适合常规临床应用。

　　目前国内外较公认的甲状腺良性结节热消融治疗的适应证是：需同时满足以下1和2项，以及第3项中之一者，可考虑热消融治疗：

　　超声提示良性，同时两次细针穿刺细胞病理证实为良性；

　　经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗；

　　同时满足以下条件之一：自主功能性结节引起甲亢症状的；患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝观察的（患者要求微创介入治疗）；存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛）或影响美观，要求治疗的。

　　禁忌证：若符合下列任意一项，即可排除热消融治疗：

　　巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节在胸骨后方（相对禁忌，可分次消融）；

　　甲状腺结节内存在粗大钙化灶；

　　病灶对侧声带功能不正常；

　　严重凝血功能障碍；

　　严重心肺疾病。

　　六

　　消融治疗有哪些副作用与并发症？

　　总体而言，甲状腺微创消融治疗的耐受性良好而且安全，但不同消融技术副作用和并发症稍有不同。

　　（1）无水酒精注射（PEI）：较多报道的副作用包括头晕、局部疼痛、血肿，与乙醇外溢相关的并发症如喉返神经麻痹、包膜外纤维化等。罕见的严重并发症包括乙醇相关喉部或皮肤坏死、Graves病、Graves眼病、霍纳综合征等。

　　（2）聚桂醇硬化治疗：如上所言，并非严格意义上的消融治疗。仅适用于单纯性囊肿或囊性>80%的良性混合性囊肿。其副作用极少，少数有一过性非感染性发热和与操作相关的囊内出血、皮下血肿。

　　（3）热消融治疗：在文献报道及临床经验中，常见的轻微并发症（按发生率）包括：局部疼痛、皮下血肿、包膜周围出血、呕吐、皮肤灼伤、早期一过性非感染性发热、一过性甲状腺毒症、迷走神经反应；罕见的严重并发症依次为：嗓音改变/发音障碍（局部出血、局麻药以及热效应等对喉返神经损伤，对症处理后大部分3~6个月恢复）、结节破裂、假囊肿形成、甲状腺功能减退(高功能腺瘤一过性、消融范围大和TPO-ab阳性者)；臂丛损伤；血管迷走神经晕厥、室上性心律失常等。

　　国外文献中，轻微并发症和严重并发症发生率，RFA分别约4.6%和1.2%；LAT分别约为为38.3%和3%；MWA分别为3%和3.9%；HIFU则只有约10.8%的轻微并发症而未见严重并发症（可能与临床应用较少有关）。

　　同时，国外数据也显示，经验丰富的医疗中心治疗并发症发生率低于经验不足的医疗中心。

　　对于甲状腺良性结节，已有多种微创消融治疗技术供选择。越来越多的临床证据显示，这些消融技术可显著缩小结节、解除症状、改善外观，有效率达50%~90%，但改善症状的速度相对较慢，部分会复发。

　　微创消融技术安全性相对更高，副作用/并发症较轻较少，发生率＜10%，而且症状轻、持续时间短、绝大部分可恢复。同时，副作用/并发症的概率和程度与技术和经验有关，经验丰富的医疗中心其主要并发症发生率相对较低。国外指南中推荐，消融技术建议在有经验的医疗中心进行。

　　内分泌专科医生具有一定专科理论知识和临床经验。在此基础上，经规范培训掌握超声影像引导穿刺技术和各种消融技术，可独立开展超声引导下甲状（旁）腺结节以及颈部肿物的细针/粗针穿刺，进行细胞/组织病理诊断、冲洗液实验室检测以及基因/分子诊断；对适当的良性结节进行微创消融治疗。可以为广大甲状腺结节患者提供更精确的诊断、更多的治疗选择。

　　广东省人民医院内分泌科甲状腺亚专科团队近5年来，已独立开展上述多种诊疗技术，完成颈部组织器官FNA/CNB（细针穿刺/粗针穿刺）近3000例次；微创囊肿硬化和热消融治疗近1000例次，为患者提供全程诊治，并显著促进多学科联合与发展。

　　再次强调的是，在采用任何甲状腺微创消融治疗前，①一定要明确诊断，避免漏诊、误诊或不诊；②根据每种技术的优势和局限性，结合患者需求与意愿，合理选择和制订治疗方案；③严格掌握适应证和禁忌证；④充分的技术培训，具备熟练的超声引导穿刺技术，以及规范化的全程诊疗技术。只有将专业理论知识和临床经验相结合，才能让消融治疗这把“利剑”发挥真正安全有效的治疗价值，造福更多患者。

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