曲伸教授：肥胖研究的基础与临床——路在何方

　　中国风暴：肥胖人口居世界首位

　　1975年到2014年，全球男性肥胖人口从0.34亿增长至2.66亿，女性肥胖人口从0.71亿增长至3.75亿。

　　1975年到2014年，中国男性肥胖人口从70万增长至4320万，女性肥胖人口从170万增长至4640万，位居世界第一。

　　肥胖症定义、诊断和相关研究

　　曲伸教授指出，肥胖是一种基于代谢失衡引起的脂肪组织的慢性炎症性疾病。其表征为脂肪过多、脂肪分布异常、脂肪组织炎症，本质为内分泌失调、代谢紊乱和中枢失控，而解决肥胖的最终出路在于中枢对内分泌代谢与神经的调控。

　　基于代谢的个体化肥胖分类：肥胖的传统分类根据体重和体质指数（BMI）论轻重，而现代观点认为需要按肥胖的代谢异常及并发症来分，可以按照患者的代谢情况判断其严重程度，根据多年的临床经验按代谢状态可将肥胖分为白胖子、红胖子、黄胖子和黑胖子，使临床医生将肥胖患者对号入座，不同肥胖者的主要特点如下图。

　　肥胖的诊断：需要基于病因进行系统的临床判断，除了常规的BMI、四围（腰围、臀围、腕围和颈围）、患者脂肪分布的测定，重点需关注肥胖患者的内分泌及代谢改变、炎症和器官功能的情况。

　　与肥胖相关的多种并发症：肥胖与多种并发症相关，2016年AACE列出了16种肥胖相关并发症，如糖尿病前期、代谢综合征、2型糖尿病、脂代谢紊乱、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征、女性不育、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性气道疾病、骨关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流、抑郁。

　　因此，我们对肥胖的诊疗应以肥胖的并发症为重心，以改善患者的健康状态及提高生活质量为目的。相关的指南依据并发症危险分层给出的治疗路径全面且明确，对不同肥胖患者推荐了明确的治疗目标和个体化的药物选择，并扩大减重手术的推荐范围。

　　肥胖相关研究：肥胖相关的研究非常多，曲伸教授对一些有代表性的研究进行了介绍。亚洲人皮下脂肪存储空间少，体重增加皮下储脂空间先用完，继而储脂于内脏周围-脂肪异位沉积。中心性肥胖更明显，亚洲人的内脏脂肪含量显著高于白种人和非洲人。而内脏脂肪较皮下脂肪表达更多促炎因子，能释放更多FFA，男性脂肪组织炎症更为明显。2016年NEJM杂志上发表的研究提到了肥胖的两面性，随着BMI的增加心血管死亡、癌症死亡风险增加，然而体重过低（BMI＜18.5kg/m^2）的人其他原因导致的死亡风险明显增加，也就是说我们对超重和肥胖的纠正要适当，不能矫枉过正。

　　肥胖的病因不尽相同，肥胖的遗传特性具有基因多态性和多态性基因，因此肥胖的基础研究应以人为主要研究对象，多方位地观察肥胖的演变过程，而不是单一基因决定肥胖发生，单一动物模型改变人类肥胖的研究思路。肥胖具有强烈的遗传特征，Cell2018杂志上发表的研究通过检测代谢物水平分辨出“肥胖的种类”，将不同疾病的发生风险区别开来，利用代谢物水平建立一个预测肥胖的模型，准确率可达80%-90%。这样可以未胖先知，未病先防（mBMI）。

　　医源性肥胖：目前，医源性肥胖应引起重视，不恰当的治疗，不合理的用药以及一些不得已的治疗药物都可以引起肥胖并引起比治疗疾病更严重的肥胖相关健康问题。这些药物包括抗精神疾病药物、降糖药物、降脂药物、激素类药物、消化道疾病用药、降压和保护心脏类药物、助孕药物、肿瘤治疗药物，这需要引起我们重视。

　　肥胖的临床医学干预

　　肥胖的治疗和糖尿病等许多慢性疾病类似，需要采取综合干预措施。通过饮食和运动的生活方式干预，结合药物或手术方式，同时需要加强患者的教育。目前，非手术治疗的临床证据显示其有效但是存在反弹，如下图所示，其中极低能量膳食能明显降低体重，但是体重反弹也很明显，更快速。

　　营养干预：人们对多种饮食和体重之间的相互关系进行了探讨，比如，低能量、高蛋白、高脂肪、高膳食纤维、地中海饮食、生酮饮食、代餐、营养套餐、低GI（血糖，生成指数）、轻断食、间断禁食等，每一种饮食结构都有其不足之处，不管采用什么样的饮食，其饮食成分对人体健康更重要，不能顾此失彼。

　　不合理的饮食与心血管疾病、肿瘤和2型糖尿病密切相关，其中低杂粮饮食、高钠饮食、低水果饮食是导致代谢异常的前三位，建议采纳低钠、适量水果和杂粮的健康饮食，遵循中国营养学会制定的中国居民平衡膳食宝塔。

　　运动处方：单纯依赖调节饮食减肥效果一般，容易反弹，还会导致其他的健康问题，必须结合合理的运动，肥胖患者应该加强运动锻炼，运动处方应该优于营养治疗。运动不仅仅帮助消耗能量，还能改善代谢，不刺激食欲，有助于改变肠道菌群，提高机体功能，改善患者情绪，但过度运动也会导致器官功能受损或营养相关的问题。

　　药物治疗：曲伸教授提到，从减重药物的发展史来看，从未诞生过一款拯救胖子的灵药。这些药物从兴奋中枢、促进代谢、减少吸收到排脂排糖、促进脂肪转移采用不同的作用机理，但副作用较多，患者耐受性差，无法达到长期安全的效果。此外，中药也有一些有效的减肥功效。

　　理想的减肥药需要有效、持久、耐受和延寿。然而一项针对50项报告（涉及43443名研究对象）的Meta分析提到减肥药物治疗的耐受性与依从性差。

　　肥胖非药物治疗手段：目前有吸脂、胃内球囊、人工幽门、菌群移植、胃内神经离断及电刺激、胃动脉栓塞、针灸埋线等多种非药物治疗手段，但无法从根本上解决问题。

　　手术治疗：目前，代谢减肥手术是目前病态肥胖最有效的治疗方法，它的最大优势在于代谢手术可以改变中枢对食欲的控制，形成良性的胃肠道中枢交流。代谢手术不仅对下丘脑的能量平衡系统起作用，还会影响与食欲相关的不同脑区，如奖励系统（食物成瘾性）、认知系统（抑制性控制，即对食物的自制力）、情绪/记忆系统（情绪性暴食）、注意力系统（对食物的关注度），从而有效减重，长期维持，改善多种代谢紊乱，目前已被推荐用于与肥胖相关的多种代谢紊乱，如女性多囊卵巢综合征、黑棘皮病、脂肪肝性肝炎、不孕不育。

　　肥胖的再认识和整体化管理

　　最后，曲伸教授提到，肥胖患者的管理不应该仅关注肥胖，应以疾病为中心建立个体化治疗模式，通过完整的诊疗与随访，采用合理、可行的临床入径。实现内外科的沟通和合作，多学科干预和代谢性手术的良好结局需要包括营养、运动、内分泌代谢、外科和心理干预，以及严格的术后随访和健康教育普及。上海十院已成立了集内科、外科、营养师、中医诊疗一体的中心化管理，实现了肥胖的整体化，全程化管理。

　　总之，肥胖的诊疗应从病因入手，基于代谢。肥胖的研究应基于人类，源于临床，以疾病为中心，内外联合。肥胖的持久干预是医疗行为，不是人人可为。肥胖治疗的目的是保证健康，延长寿命，提高生活质量。

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