容易漏诊误诊！面部潮红或频繁拉肚子，要警惕甲状腺髓样癌

作者：上海交通大学附属第六人民医院大外科行政副主任，甲乳疝外科主任，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任樊友本教授

2022年世界甲状腺宣传周系列科普（18）

它“光顾”的时候，不会给多数的人们带来什么症状，可能仅仅出现面部潮红，或者频繁拉肚子，或者体检化验时发现癌胚抗原（CEA）增高！

这些看似与甲状腺无关的局部表现才引起了误诊或漏诊的哈！

让我们认识一下它吧：

甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma， MTC）是一类发生在甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，约占所有甲状腺癌的1-2%，却导致了13.4%的甲状腺癌相关死亡的发生，少见却并不罕见。

MTC在任何年龄皆可发病，但高峰在40～50岁，在早期即可转移到颈部中央区（气管旁）、颈侧区（颈动静脉后）淋巴结，而后转移到上纵膈淋巴结、肺、骨、肝、肾上腺等。

MTC是一种容易漏诊误诊，预后较差的特殊类型的甲状腺癌，患者的10年生存率约为50%。

手术后残留、复发、转移，特别是降钙素没有降到正常的情况并不少见，这给医患双方带来了许多烦恼。

1.重视甲状腺髓样癌的早期正确诊断。

目前超声是MTC的首选诊断手段，通过超声可以发现甲状腺结节及颈部淋巴结转移。

可疑甲状腺癌患者术前需常规检测血清降钙素（calcitonin， Ctn），因为Ctn升高是MTC非常特异且敏感的辅助诊断方法，其数值高低和肿瘤大小、淋巴结转移严重程度、是否发生远处转移等明显相关。

MTC患者多数没有症状，可能仅通过化验发现癌胚抗原（CEA）增高、或出现面部潮红、频繁腹泻等看似与甲状腺无关的局部表现而引起误诊或漏诊。

本中心曾报道一例中年男性体检时发现CEA增高，多次查胃肠镜和腹部CT后无果，转而超声发现甲状腺结节，同时查血发现Ctn增高，拟诊MTC，经手术后治愈，15年无复发。

另一青年小伙反复腹泻，选用“抗炎”保守治疗一年余，最后病情延误，肿块侵犯了喉神经和气管、上纵膈淋巴结转移，Ctn高达10443 pg/ml（我院正常值0-9.52 pg/ml），只能进行创伤较大的姑息性手术（附加劈胸+气管切开）。

所以，早期精准诊断，减少误诊和漏诊，对MTC来说非常重要。

2.还要区别MTC是散发性还是遗传性

MTC可分为遗传性（25% ）和散发性（75%）两种。

几乎所有的遗传性MTC均由RET基因的胚系突变引起，而散发性MTC约有50%的患者由RET基因的体细胞突变导致，另有10%~20%的患者由RAS基因突变引发。

遗传性MTC，双侧甲状腺所有的C细胞均会同时或先后发生病变；而散发性MTC对侧甲状腺C细胞也会增生或以后发生癌变，故主张进行甲状腺全切手术，肉眼不要残留甲状腺组织。

遗传性 MTC具体又分为3种亚型：

多发性内分泌瘤 2A 型(MEN 2A)、多发性内分泌瘤 2B 型(MEN 2B)、家族性甲状腺髓样癌(FMTC)。

MEN 2A和2B伴有肾上腺嗜络细胞瘤，可引起严重高血压，使得死亡率增高，需优先处理和手术。

MEN 2A伴有甲状旁腺功能亢进，可引起骨质疏松和肾结石，在进行颈部手术时需一并处理。

对于MTC患者，需筛查血钙和甲状旁腺激素、儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素等，以了解是否并发其他内分泌肿瘤。

此外，肿瘤和血RET基因测序也可以帮助判断MTC是否为遗传性，而且根据基因突变位点的不同，可进行危险度分型，更可早期发现早期治疗近亲家系患者。

本中心曾有一例甲旁亢及甲状腺结节手术患者，术后结合基因检测诊断为MEN 2A，追踪家系另发现2例早期患者，及时手术治愈。

3.坚持彻底的专业手术。

由于C细胞的特性，如不吸碘，¹³¹l与内分泌抑制等辅助治疗对MTC无效。化疗和外放射治疗效果有限，且疗程长，副作用较大。靶向药物缓解治疗，费用较贵，需长期使用，存在一定副作用，多用于肺、骨转移的晚期患者。

手术切除全部甲状腺和彻底清扫淋巴结是治愈尚未远处转移MTC的唯一有效方法。

曾有几例MTC患者在外院仅进行了一侧甲状腺的切除或不彻底的颈清，术后Ctn仍较高，在本中心追加对侧甲状腺手术或彻底颈清后实现了治愈，Ctn降至正常水平。

MTC很容易早期引起淋巴结转移，我们主张仔细认真的专家超声和颈部增强CT评估淋巴结转移范围，必要时辅以细针穿刺和洗脱液查Ctn，以便进行规范彻底甚至“宁可过度”的清扫。

“初治彻底”或“一刀清”非常重要，在本中心初次手术的患者，生化治愈率可达82.1%；而外院初次手术，我院再次手术患者的生化治愈率仅为27.3%。因此，建议可疑MTC患者尽量到大型甲状腺专病中心寻找经验丰富的专科医师接受诊治。

4.完善术后终生定期随访

定期复查血清Ctn和颈部超声可初步判断肿瘤残留、复发、转移。

如Ctn≤500pg/ml，病变复发多半局限在颈部，可以考虑再次进行淋巴结清扫；

如Ctn大于500pg/ml，还要怀疑是否发生肺、骨、肝等远处转移，需进行相应部位CT、MRI、甚至全身PET-CT检查。

症状严重或Ctn倍增时间在1年内时可考虑靶向治疗（安罗替尼）；也有部分患者Ctn有所升高，但无明显可见的病灶，或病灶稳定，则可选择定期观察。

总之，甲状腺髓样癌是一种并不常见却也并不罕见的特殊类型甲状腺癌，可以通过甲状腺影像学检查及穿刺活检、血清降钙素和CEA化验、RET基因检测得到全面的精准诊断。

手术需要进行甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫，最好到经验丰富的甲状腺专科诊治，以提高治愈率，减少手术并发症。由于内分泌抑制治疗和¹³¹l治疗无效，术后定期随访过程中，进展快的远处转移患者可考虑相应的靶向药物治疗。（通讯员 顾海鹰）

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