这病藏得不深，急诊却总漏诊

　　急诊工作中经常接诊到一些以“乏力、精神减弱”为主诉的患者，使诊治无从下手。我们已经习惯了明确说明身体某个部位不适的主诉，因而“乏力”的漏诊误诊在急诊在所难免。

　　多年的急诊工作使我对“甲状腺功能减低”的警惕性越来越高，回顾很多病例，许多以“乏力、精神减弱”为主诉的患者最终都诊断为“甲状腺功能减低”。下面简单扼要地介绍一下此疾病。

　　甲状腺功能减低（简称甲减）是各种原因导致的甲状腺激素缺乏，代谢率下降而引起一系列的临床改变。临床上主要表现为基础代谢率低下、智力减退及黏液性水肿，重者可出现心功能衰竭、昏迷而危及生命。

　　一

　　甲减起病隐匿、缓慢、不易被发现

　　甲减大多数起病隐匿、缓慢，在临床上不易被发现。常表现为怕冷、眼睑水肿、体重增加、便秘、腹胀，重者出现心包积液、心脏肥大、心功能衰竭、昏迷（甲减危象）。

　　甲减时甲状腺激素减少，使溶酶体内黏多糖分解酶的活性降低，酸性黏多糖在身体各组织中过多贮积，造成皮肤黏液性水肿、肌病、消化及循环系统受累，引起一系列的黏多糖代谢障碍。黏液性水肿可致心、肝、肾脏等多器官功能衰竭，老年性痴呆症等。

　　对于心脏，甲减时甲状腺素对心脏的作用减弱，黏多糖对心肌的浸润、心包内的渗出等因素共同作用，造成了甲减患者临床上心脏受累的表现：心率减慢，心音低钝，心包积液，心电图呈低电压、窦性心动过缓、左心功能减低。

　　二

　　不典型甲减归纳

　　① 食欲不振，食量减少，胃酸分泌减少，腹胀便秘甚至肠麻痹。

　　② 贫血：多为正常细胞性贫血，少数可为大细胞低色素性贫血。

　　③ 性欲下降，性器官萎缩，副性器官退化，可有月经紊乱、闭经、不孕或子宫出血、月经过多。

　　④ 肌肉肥大，松弛无力，行动缓慢。

　　⑤ 心动过缓，心搏无力，心音低，心脏多显增大，心电图示心率减慢，低电压或有T波低平等心肌损害。

　　⑥ 语言少，语音低而沙哑，说话慢而含糊不清，音调呆板。

　　⑦ 面色苍黄，脸浮肿，表情迟钝，眼睑增厚，舌体胖大有齿印。

　　⑧ 皮肤苍白，发凉干燥，皮肤粘液水肿，以手脸明显，早期为非凹性， 晚期不为凹性，毛发稀少干燥， 指(趾)甲变脆。

　　⑨ 反应迟钝，智力及记忆力下降，身体颤动，步履不稳。

　　实验室检查：甲减患者基础代谢率减低，血脂增高，T3、T4 减低，TSH升高，甲状腺摄碘率降低等，尤其 T4、TSH 测定是诊断甲减较为可靠的而敏感的两个指标。

　　三

　　常见漏诊误诊情况

　　① 老年人甲减心血管系统表现最为突出，以50岁以上发病率最高，多数有心血管症状，而此时又是冠心病高发时期，易误诊为冠心病。对于心绞痛症状不典型，心电图有心动过缓、肢导低电压，同时又有难以解释的心包积液要想到甲减；临床症状不典型的心肌酶升高也要想到甲减。

　　② 甲减时肾小球基底膜增厚可出现蛋白尿，而甲减患者可有高脂血症、少尿、黏液性水肿易误诊为肾脏疾病。对于女性水肿、蛋白尿的患者要想到甲减。

　　③ 感染或镇静剂为诱因可出现黏液水肿昏迷，快速补充甲状腺激素同时给予肾上腺皮质激素治疗，24h 可清醒好转。因此对低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压低的昏迷患者要想到甲减。

　　四

　　甲状腺功能危象

　　临床实例

　　患者郑某，女，66 岁，主因“纳差 1 周，精神萎靡1天”于 2011-10-26 来急诊就诊，家属代诉患者近1周以来极少量进食，小便量少，约 50 - 100 ml/日，伴全身水肿，近3天无排便、无排气，感胸闷、乏力。1 天来精神萎靡，未进食水，未排尿。既往高血压、糖尿病病史。

　　入院查体除嗜睡外余正常。入院后查即刻血糖  2.7 mmol/L，即刻给予高糖静点，并完善相关检查：心电图示窦性心动过缓，心率  47 次/分；持续给予 10% GS（葡萄糖溶液）静点，监测血糖波动在 3.6 - 11.3 mmol/L；持续静点异丙肾上腺素，心率波动在 50 - 60 次/分。后患者出现意识不清，血压持续下降，呼吸浅慢，立即给予气管插管接呼吸机辅助通气、多巴胺持续静点升压。

　　再次查体：患者无阴毛、腋毛，考虑“甲状腺功能减退危象”诊断可能性大，即刻行甲功五项检查，并给予氢化可的松  400 mg 静点，但患者最终因血压心率持续下降，抢救无效死亡。两小时后检验回报 TT3：0.62 ng/ml （正常值 0.58-1.59）；TT4： 3.26 ug/dl（正常值 4.87-11.72）；FT3： <1.00 pg/ml（正常值 1.71-3.71）；FT4： 0.54 ng/dl（正常值 0.70-1.48）；TSH： 41.724 uIU/ml（正常值 0.35 - 4.94）。

　　甲状腺功能减退危象简称甲减危象，又称粘液性水肿昏迷，是甲状腺功能减退症最严重的表现，多发生在未经治疗或治疗中断的重症甲减患者。

　　常见诱因为：寒冷、感染、创伤、心脑血管并发症、手术、使用镇静剂、利尿剂等。

　　临床表现为：嗜睡、昏迷、体温低、呼吸浅慢、脉缓、血压下降、颜面部及四肢浮肿、皮肤苍白、心率慢、心音低钝、肠鸣音减弱、可伴休克，心、肾功能衰竭。

　　实验室检查常提示：轻、中度贫血，血糖降低，胆固醇升高，低钠严重患者可出现心肌酶、转氨酶升高。心电图示低电压、心动过缓，X线及超声检查可发现浆膜腔积液。

　　总之，甲状腺功能减低的临床表现多样且不典型，发展至甲状腺功能减退危象病情凶险。认识到该疾病并且在诊断不明确时想到排查此疾病尤为重要，能够减少急诊患者的漏诊及误诊率。

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