近1年来，甲状腺领域有哪些重要进展？一文盘点！

　　报道专家 | 江苏省中西医结合医院副院长刘超教授

　　整理｜徐乃佳

　　来源｜医学界内分泌频道

　　甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺的相关疾病的发病率逐年增加。最近的流行病学调查表明，中国人群甲状腺功能亢进症（简称甲亢）和甲状腺功能减退症（简称甲减）的患病居于世界前列。与此同时，人类对于甲状腺的研究依旧孜孜不倦，取得了瞩目的成果。

　　江苏省中西医结合医院副院长、内分泌科主任刘超教授通过文献筛选，在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，与来自全国各地的同道们分享了甲状腺5大疾病近1年的最新研究进展。

　　刘教授筛选了自2017年8月1日至2018年7月31日，影响因子5分以上的相关期刊发表的甲状腺临床诊治相关的研究，尤其遴选了来自中国的研究。接下来，让我们洞悉新进展，一起拯救甲状腺！

　　Graves病：探索临床困惑，诊治手段多样化

  甲巯咪唑（MMI）是治疗Graves病（GD）的一线药物，MMI低剂量使用时，顿服与分次服谁更优？泰国的一项随机对照研究【1】将50例非严重GD甲亢患者随机分为MMI顿服（15mg/天）与分次服（15mg/天），结果发现两组疗效无显著差别，分次服组甲减发生率更高。提示小剂量MMI顿服更适合甲亢治疗。

　　无机碘在甲亢治疗中的作用逐渐被认识，如何预判它的治疗效果？日本学者的回顾性研究【2】选取了连续24例因抗甲状腺药物不良反应而改为碘化钾治疗的患者。结果发现，碘化钾的治疗效果可能与甲亢的严重程度呈负相关，无复发组和复发组的初始甲状腺激素水平不同。

　　硒制剂可用于桥本甲状腺炎的治疗，那么它能否辅助用于GD甲亢的治疗？德国的随机双盲安慰剂对照研究【3】提示，硒制剂对于GD甲亢的资料无显著作用。

　　另一方面，GD的诊治手段日益多样化。香港学者【4】利用高能量聚焦超声（HIFU）对持续或复发性GD患者的甲状腺两叶进行消融治疗，结果总体有效率为96.7%，促甲状腺素受体抗体显著下降。

　　甲状腺相关眼病：评估治疗添新“证”

  甲状腺相关性眼病（GO）是甲状腺疾病诊治的难点之一。一项研究【5】将64例GD患者与64例匹配的甲状腺功能正常者进行对比，结果发现与不存在Graves眼病（GO）的患者相比，GO患者血IgG4含量更高，并且IgG4水平与GD患者的GO发展和分级有关。因此，研究提示IgG4有助评估GO的病情。

　　另一项发表于Lancet子刊的英国多中心、双盲、随机对照试验（CIRTED）【6】对接受泼尼松治疗的甲状腺眼病患者，随机给予放射治疗或假放射治疗、硫唑嘌呤或安慰剂治疗。评估治疗48周时二元复合临床结果评分和眼病指数等。研究表明，在接受口服泼尼松龙治疗24周的患者中，放疗和硫唑嘌呤治疗48周均能改善临床活动性评分（CAS），仅有硫唑嘌呤对临床复合终点有改善。这为甲状腺眼病的治疗提供了新的证据。

　　妊娠期甲状腺疾病：新研究带来新认识

  荷兰前瞻性研究【7】表明，促甲状腺素（TSH）正常或升高、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阴性的女性，其人绒毛促性腺激素（HCG）增高具有较高的早产或早产胎膜早破风险。提示测量HCG可能改善妊娠期间甲状腺相关的风险评估。

　　另外，芬兰的出生队列研究【8】则提示，母亲妊娠时TPOAb阳性，其子代在16岁时更易发生代谢综合征（OR：2.57），腰围更大（OR：1.69），BMI值也更高。

　　来自中国医科大学的研究【9】表明，妊娠妇女铁缺乏可预测妊娠早中期低甲状腺素血症的风险。

　　发表于Lancet Oncology的20年国际妊娠期癌症人群队列研究【10】显示，妊娠期甲状腺癌往往分期较好，对产科结局和新生儿并发症的影响较小。

　　甲状腺结节和肿瘤：进展最快的领域

　　在甲状腺结节的诊断、分级和治疗领域，近一年来相关进展十分迅速。

　　甲状腺超声是评估甲状腺结节最常用的手段。现有的七大超声报告系统分别来自美国甲状腺学会（ATA）、英国甲状腺学会（BTA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等多个机构，不同报告超声报告系统的甲状腺细针穿刺的切点不同。

　　不同超声报告系统的FNA切点

　　这七大超声报告系统，在用于甲状腺结节诊断时究竟哪家强？发表于Radiology的研究【11】表明，美国放射学会（ACR）的超声报告系统TIRADS的综合表现最出色，其准确性达到了69%。

　　我国甲状腺癌发病率逐年增高，但甲状腺癌生存率在逐年改善。这种相互矛盾的现象提示甲状腺癌可能存在过度治疗。发表于NEJM的文章【12】对52，117例直径≤2cm的小甲状腺乳头状癌（PTC）患者的随访显示，小（≤2cm）乳头状甲状腺癌（PTC）患者在25年内的死亡风险本身较低，而术式（甲状腺全切术或腺叶切除术）并未影响死亡风险。同时，美国一项基于人群的研究表明，80%的小PTC患者接受了甲状腺全切术。（更多阅读：救救甲状腺！NEJM：甲状腺微小乳头状癌，别上来就是一刀！）

　　甲状腺癌未增加死亡率，是否意味着不需要干预？这个问题需要根据患者的疾病特征进行个体化决策。BRAF V600E是PTC常见的基因突变类型，研究【13】显示，其突变增加孤立性PTC的复发风险，尤其是直径＞1cm者。此外，PTC的多灶性也会增加复发风险，但不增加甲状腺癌特异性死亡风险【14】。

　　目前，对于低危的甲状腺微小乳头状癌，到底是“Open and see”，还是“Wait and see”，各方声音不断。在日本Kuma医院，接受积极监控的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的患者比例显著增加。该院建议的PTMC管理流程如下图【15】。

　　日本Kuma医院PTMC管理流程(注：PMTC：甲状腺微小乳头状癌 AS：主动监控)

　　在甲状腺美容手术方面，中国证据表明，经口入路腔镜甲状腺切除术美容效果明显，但疗效有待长期观察。

　　此外，针对PTC的热消融方法，我国学者发表于Thyroid杂志的研究【16】显示，消融后可能出现病变与带状肌的黏连，在5例中发现带状肌肉被烧灼，2例涉及喉返神经。另外，回顾性研究显示，原发性PTC的消融可能不完全，并可能会遗漏淋巴结转移病变。因此，PTC的热消融尚且不能“一消了之”。

　　结语：

　　过去1年来，除了相关临床研究层出不穷，国际上甲状腺相关指南也不断涌现，甲状腺相关临床问题得到了一定程度的解决和探索。值得欣慰的是，我国学者对于全球甲状腺疾病领域的贡献日益增加。让我们跟随这些临床研究，用循证医学的思路指导日常的临床工作，拯救越来越多的甲状腺，让患者得到最大获益。

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