如何破译“甲功”报告的密码？丨 入门篇

　　作者丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心

　　主任医师 王建华

　　来源丨医学界内分泌频道

　　近年来，甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势。在许多健康体检套餐中，甲状腺功能测定也被列入其中。面对甲功化验单上那些高高低低的箭头，不光病人是一头雾水，就连一些非专科医生解读起来也有难度。那么，化验单上各项指标的高低各有什么含义？应该如何结合患者病史合理解读呢？

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　　血清甲状腺激素

　　（包括TT3、TT4 、FT3、FT4）

　　甲状腺激素（TH）是反映甲状腺功能状态的重要指标，它包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其中，T4全部是由甲状腺分泌，T3仅20%来自甲状腺，其余80%是由T4在外周组织中脱碘转化而来。T3和T4的生理活性是不一样的，前者的生理活性是后者的5倍，绝大多数T4需要转化为T3后才能发挥生理效应。

　　甲状腺激素有结合型和游离型两种形式，绝大部分（99%以上）是以与血浆蛋白（主要是甲状腺结合球蛋白，TBG）结合的形式存在，其余少量甲状腺激素处于游离状态。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式，游离型甲状腺激素（FT3、FT4）才是激素的生理活性形式。从理论上讲，游离甲状腺激素不受血清TBG浓度变化的影响，更能真实地反映甲状腺功能。

　　血清总T3（即TT3，简写T3）和总T4（即TT4，简写T4）的测定结果受血清甲状腺结合蛋白（TBG）的影响，TBG升高时(如妊娠、雌激素治疗、服避孕药等)，T3、T4升高；TBG降低时(如雄激素及强的松治疗、肾病综合征、肝硬化等)，T3、T4降低。所以，真正能代表甲状腺功能状态的是游离T4（即FT4）和游离T3（即FT3），但由于血中FT3、FT4含量甚微，测定结果的稳定性不如T3、T4，因此，目前还不能用FT3、FT4完全取代TT3、TT4。

　　一般说来，FT3与FT4的变化是一致的，在甲亢时升高，在甲减时降低，但在某个阶段，两者可能不完全同步。

　　例如，甲亢时，血清FT3增高通常比FT4增高出现更早，故FT3对早期甲亢以及甲亢复发的诊断更为敏感；甲减时，往往最先表现为FT4降低，而FT3可以正常（因为TSH升高，可以促进T4向T3转化，故早期甲减病人FT3可以是正常的），故FT4对早期甲减的诊断更加敏感。

　　另外，“T3型甲亢”主要表现为FT3升高，FT4可以不增高；“T4型甲亢”主要表现为FT4升高，FT3可以不增高。

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　　促甲状腺激素（TSH）

　　促甲状腺激素（TSH）由腺垂体分泌，其主要作用有二：①刺激甲状腺分泌甲状腺激素（TH）；②促进甲状腺组织的增生。

　　促甲状腺激素（TSH）受甲状腺激素（TH）的负反馈调节，当TH升高时，TSH降低；当TH降低时，TSH升高。需要指出的是，两者之间的这种“负相关”关系，只适用于原发性甲亢或甲减，但不适用于垂体性甲亢或甲减，后者通常呈“正相关”关系。

　　例如，垂体性甲亢患者，由于垂体腺瘤具有自主分泌的特性，不受甲状腺激素的反馈性抑制，故往往表现为FT3、FT4升高，TSH也升高；垂体性甲减患者，往往是TT4和FT4降低，而TSH降低或不升高。

　　促甲状腺激素（TSH）是反映甲状腺功能最敏感的指标，在甲状腺功能异常的早期，TSH往往先于甲状腺激素（T3、T4）向我们发出“预警”，而若T4、T3开始发生变化，则TSH的变化往往非常显著了。FT3、FT4正常，TSH减低，称为“亚临床甲亢”，预示将要发生“甲亢”；FT3、FT4正常，TSH升高，称为“亚临床甲减”，预示将要发生“甲减”。

　　TSH正常参考范围：0.4～4.0mIU/L。

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　　反T3（rT3）

　　反T3（rT3）主要是由T4在外周组织代谢时脱碘形成，rT3与T3结构相似，但不具备生理活性。T4可在外周组织中转化为T3和rT3，如果rT3生成增加，则T4向T3转化相应减少，这样可以降低机体氧和能量的消耗，这是机体的一种保护性机制。

　　甲亢时，rT3与T3、T4、FT3、FT4同步升降，但老年人、严重营养不良及晚期恶液质的非甲状腺疾病患者（如“低T3综合征”）也可使其升高，故特异性不强，对甲亢诊断意义不大。“低T3综合征”（又称“正常甲状腺性病态综合征”，ESS）患者，T3、T4、FT3、FT4正常时，rT3可以独立升高，但甲减患者rT3是降低的，故rT3常常用于甲减与“低T3综合征”的鉴别。

　　rT3正常参考范围：0.2～0.8nmol/L。rT3/TT3比值越高，提示患者病情越严重。

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　　甲状腺自身抗体

　　甲状腺自身抗体主要包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb），测定血清甲状腺自身抗体，主要用于明确甲减的病因，如果抗体水平显著升高，高度提示是“桥本氏甲状腺炎（桥本病）”。

　　需要说明的是，甲状腺自身抗体水平高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接关系，通常也不作为临床治疗的目标，因此不必太在意抗体水平，而且目前也没有降低抗体的有效药物。

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　　TSH受体抗体（TRAb）

　　TSH受体抗体（TRAb）实际包含刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分。其中，TSAb是Graves病的致病性抗体，其阳性对Graves病的诊断及预后判断具有重要作用，还可作为抗甲状腺药物（ATD）停药的参考指标。此外，TSAb还可以通过胎盘导致“新生儿甲亢”，所以对新生儿甲亢有预测作用。但由于TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛开展，目前往往把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSBAb在甲减的发病机制中起重要作用。

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　　甲状腺球蛋白（Tg）

　　甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌后，储存在甲状腺滤泡腔内。正常情况下可有很少量的甲状腺球蛋白释放入血（＜40μg/L）。甲状腺全切病人的甲状腺球蛋白常常低于5μg/L甚至完全测不到，随访中如果血清Tg水平再次回升，则提示有残余病灶或出现转移。

　　因此，临床上往往是通过观察Tg的动态变化来观察手术疗效，监测分化型甲状腺癌（DTC）术后是否复发。若术后血Tg升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。

　　需要说明的是：甲状腺髓样癌的肿瘤组织来源于甲状腺C细胞，而非甲状腺滤胞上皮细胞，故此类癌症患者血清Tg水平并不升高甚至是降低的。

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　　降钙素（CT）

　　是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌的一种激素，主要作用是调节钙磷代谢。CT升高是诊断甲状腺髓样癌的重要依据。

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