首页 > 内分泌与代谢疾病 > 内分泌疾病 > 甲状腺疾病 > 甲亢 > 正文
综合
问医生

Graves病与普通甲亢的诊治有何异同?

2019-01-09 00:33:18医学界
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

核心提示:  吃药还是同位素治疗,咋选?


  讲者 | 田建卿 厦门弘爱医院

  文 | 玉酱

  来源 | 医学界内分泌频道


  甲状腺疾病古来有之,历史悠久,连一些知名历史人物也躲不过:埃及艳后克娄巴特拉,古希腊、古罗马钱币上的甲状腺肿,亨利四世的妻子玛利亚。

  怎么样,这些人物是不是有明显的粗脖子?以现代医学的眼光来看克娄巴特拉这位以美艳著称的皇后,她其实是位甲状腺疾病患者,至少是患有甲状腺肿,那些钱币和名画上的古人亦是如此。可惜当年的医学认知有限,并无人为其诊治。甲亢诊治需要注意哪些呢?

  一、典型病例与分析

  我们将通过一个典型病例来分析:

  病例概况

  女性患者,29岁。主诉:心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦,体重两个月内下降约5kg,遂至我院就诊,病程中患者有怕热多汗、情绪激动、食欲亢进和大便次数增多(3~4次/天)等症状。

  查体:颈软,气管居中,双侧甲状腺1度肿大,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。

  从化验结果可以看出,这位患者属于典型的甲亢表现。不过在诊断之前,还应与假性甲亢即“假亢”鉴别一下。甲亢是由于甲状腺激素合成过多,大量释放入血后导致甲状腺亢进。而“假亢”则是由于甲状腺滤泡组织遭受破坏,储存在其中的甲状腺激素因而漏出,血液循环中的甲状腺激素水平过高,从而带来甲状腺亢进的表现。假性甲亢多为一过性,最常见的就是甲状腺炎导致甲状腺破坏所引起的“假亢”。

  对于这位病人,还应进行甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和TSH受体抗体(TRAb)等相关抗体及摄碘率的检测,以明确病因。

  初发甲亢时,在无法测定TRAb的情况下,131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves病(GD)。对有结节的甲亢患者,同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。患者3项抗体均明显升高,同时摄碘率增高、高峰前移,支持GD诊断。这位患者最终被确诊为Graves病。

  甲亢的一般治疗包括绝对忌碘、避免感染、注意休息和遵医嘱用药4方面。患者须禁忌食用所有海产品,尽量食用无碘盐,减少在外就餐机会,避免使用含碘的药品及化妆品,且最好不要去沿海城市旅游。甲亢病人白细胞总数及粒细胞数偏低,易感染,而感染会升高TRAb,导致甲亢病程延长,因此应严防感染。另外注意多休息、避免剧烈运动,至少用药两年。

  二、GD的治疗

  对于GD患者,一般治疗之外,需采用以下治疗方式。

  1. 抗甲状腺药物

  抗甲状腺药物简称ATD,为亚洲与欧洲的首选治疗。常用药物如甲巯咪唑(MMI)、卡比马唑(CMZ)和丙硫氧嘧啶(PTU)。剂量、疗程分为控制阶段、减量阶段和维持阶段。

  ATD并非适合所有患者,使用前应了解其适应证与禁忌证。

  ATD适应证

  病情轻;

  甲状腺轻中度肿大;

  年龄小于20岁;

  妊娠甲亢(PTU);

  年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病,不能耐受手术者。

  ATD禁忌证

  药物过敏

  甲状腺重度肿大;

  难以长期服药或随访;

  腺瘤引起的甲亢;

  哺乳妇女。

  ATD不良反应

  MMI不良反应为剂量依赖性,PTU则为非剂量依赖性。

  轻微不良反应:皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等,多数为一过性,有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少,所以开始药物治疗前应做血常规检查。

  严重不良反应:粒细胞缺乏症、药物性肝损害、ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性小血管炎、剥脱性皮炎等。

  ATD治疗期限一般为2年。若甲状腺明显缩小、TSH刺激抗体(TSAb)阴性,则可停药,反之仍需继续用药。甲亢复发率较高,可高达50%左右,但ATD剂量与甲亢复发率没有关系。

  2. 131I治疗

  又称同位素治疗,为北美地区治疗首选。

  同位素治疗适应证

  成人GD伴甲状腺肿大2度以上;

  ATD治疗失败或过敏;

  甲亢手术后复发;

  甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;

  甲亢伴白细胞和(或)血小板或全血细胞减少;

  老年甲亢;

  甲亢并糖尿病;

  毒性多结节性甲状腺肿;

  自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

  同位素治疗相对适应证

  青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;

  甲亢和并肝肾等脏器功能损害;

  浸润性突眼(对轻度和稳定的中重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,可在131I治疗前后加用泼尼松)。

  禁忌证:妊娠、哺乳妇女。

  3. 手术治疗。

  此处不再赘述。

  治疗思路

  本病例中,患者非妊娠/哺乳期,且肝功能提示有肝酶升高,故应用MMI较为安全。起始MMI剂量为5~30mg/d,每4~6周监测甲功,直到恢复正常。连续服药两年后,甲状腺明显缩小、TSAb阴性(或TRAb连续两次<1)时考虑停药。半年内每两个月监测甲功,以后可降低频率。病情缓解后,需每年监测甲功。

  三、常用的化验检查

  在此提醒大家,甲状腺激素测定前需要了解以下几点:

  1. 甲状腺激素的测定主要包括总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)和反T3(rT3)。当T3、T4与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合,就会转化为结合型T3和结合型T4。FT3仅占TT3的0.3%,FT4仅占TT4的0.04%,其余绝大部分为结合型T3、T4。

  2. 妊娠期间、雌激素清除率下降时,TBG水平会显著增加到平时的1.5~2倍,使血中结合型T3、T4增加,验血时会发现血清TT3和TT4增加,其中血清TT4水平可增至非妊娠时1.5~2倍。因此,妊娠期间评价甲状腺功能主要通过FT4和TSH水平。

  3. 水杨酸、安定等药物可结合TBG,置换出T3、T4,使FT3、FT4增高。因此,甲亢发热特别是甲亢危象时,不可使用阿司匹林退热!

  4. 肝素可使脂蛋白酯酶活性增加,导致游离脂肪酸增加,后者可与TBG结合,置换出T3、T4,增高FT3、FT4水平。因此,采血时不能使用留置针(内含肝素)和含肝素的抗凝管。

  5. 甲状腺结合前白蛋白(TBPA)可以结合15%的甲状腺激素。它与T4的亲和力比T3高10倍,因而主要与T4结合,完成T4的转运。TBPA与T4解离也很迅速。患胰升糖素瘤、胰岛细胞瘤的情况下,TBPA水平会升高,引起TT4升高、FT4降低。

  6. 白蛋白也可以结合15%的甲状腺激素,且解离迅速,是到组织发挥作用的游离激素的主要来源。因肾病、肝硬化等导致低白蛋白血症的情况下,TT3、TT4会下降,FT3、FT4正常。

  7. TSH参考范围一般为0.3~5.0mIU/L。TSH值过低(0.1~0.4 mIU/L)可能会导致老年人心房纤颤和心血管疾病的危险性增加。TSH释放受游离甲状腺激素调控,与结合型甲状腺激素无关。

以上内容仅授权39健康网独家使用,未经版权方授权请勿转载。
综合
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

保存在桌面 放入收藏夹

请输入你需要发表的评论内容

确定

你的帐号还没实名认证
暂时无法发表评论

我要认证确定

您的评论发表成功!
评论需要审核才能正常显示

确定

在线咨询

(向医生免费提问)
答你所问,名医在线近距离。
精彩推荐 网友都爱看 猜你喜欢
  • 肿瘤的真相与误区
  • 谈骨论筋
  • 仁心
  • 健康新知
  • 健康有益事
  • 减肥达人秀
疾病热文排行 一周健康热点 资讯 专题 访谈 问答 女人要如何预防阴道炎的发生? 女人要如何预防阴道炎的发生?

女人除了怕不孕之后更怕的是一身妇科疾病缠身,怀孕的就那…… [详细]

针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪 针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪

在我国的中医院校经常能看到一批批外国医生围着中国医生学…… [详细]

宝宝哭不停?查查5原因 宝宝哭不停?查查5原因

宝宝哭的原因有哪些?有些刚出生几个月的宝宝莫名地哭泣,…… [详细]

脂肪肝如何治疗 脂肪肝患者如何治疗?

轻度脂肪肝一般多坚持一定量运动,少食动物内脏等过油食物…… [详细]

热点 百科 养生 疾病 推荐 热门问答

声明:39健康网登载此文出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考,具体治疗及选购请咨询医生或相关专业人士。

39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2018 未经授权请勿转载 | 网站简介 | 人才招聘 | 联系我们 | 问题反馈