KES：生长抑素类似物治疗肢端肥大症的相关临床问题|指南解读

　　肢端肥大症是由生长激素（GH）分泌过多引起的慢性疾病，95％的肢端肥大症患者被发现存在GH分泌型垂体瘤，虽然肢端肥大症是一种罕见病，但是我们在临床上遇到越来越多的这类患者。

　　手术治疗（经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤）是治疗垂体肿瘤过度分泌GH引起肢端肥大症患者的主要方法。但是，手术成功率往往取决于肿瘤的大小、肿瘤侵袭的程度和进行手术的神经外科医生的熟练程度。大约70％的垂体微腺瘤患者能够在手术后将血清GH和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平维持在正常范围内；对于垂体大腺瘤患者，预期能够达到这种疗效的人数只有50％。手术后3个月对患者进行口服葡萄糖抑制试验，如果患者血清GH浓度未降至1μg/L及以下时，表明可能存在残余肿瘤，手术治疗不达标者可以进行药物治疗。常见药物治疗可以选择生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽和帕瑞肽）、GH受体拮抗剂（培维索孟）或口服多巴胺受体激动剂（卡麦角林）。

　　2011年，韩国内分泌学会（KES）发布了治疗肢端肥大症的临床实践指南。最近该学会发布了生长抑素类似物治疗肢端肥大症的立场声明，文章主要内容包括肢端肥大症药物治疗中生长抑素类似物的特征、适应证、应用剂量，应用时间间隔、药物转换以及术前应用注意事项等内容。

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　　肢端肥大症使用生长抑素类似物的适应证和治疗目标

　　（1）术后3个月，对患者进行口服葡萄糖抑制试验（75g），若患者的血清GH浓度未降到1μg/L以下，可以对肢端肥大症起始生长抑素类似物进行药物治疗。治疗目标为减少垂体瘤体积，将GH和IGF-1浓度维持在正常范围内，以及改善临床症状和体征（推荐等级为A）。

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　　生长抑素类似物的初始剂量和剂量调整

　　（1）奥曲肽缓释剂的初始剂量为20mg，通过肌内注射给药，给药间隔为4周。使用奥曲肽缓释剂（OCTLAR）治疗3个月后未能将血清GH浓度抑制在2.5μg/L以下，则可以将剂量调整到30mg（4周），最大剂量为每4周40mg。如果每4周给予20 mg OCTLAR，治疗持续3个月或更长时间后血清GH浓度低于1μg/L，并且症状和疾病体征减轻，则剂量可以减少到每4周10mg（推荐等级为B）。

　　（2）兰瑞肽（Lanreotide ATG）可以按照每4周60mg、90mg或120mg的初始剂量给药。如果每4周采用60mg或90mg给药，3个月后血清GH浓度未降低至2.5μg/L以下，则剂量可逐渐增加至每4周最多120mg（推荐等级为B）。

　　（3）帕瑞肽缓释剂（pasireotide LAR）的初始剂量为每4周40mg。如果初始治疗3个月后血清GH未被抑制，则剂量可以增加到每4周60mg（推荐等级为B）。

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　　生长抑素类似物药物调整

　　（1）当把一种生长抑素类似物更换为另一种生长抑制素类似物用以改善疗效并减少不良反应时，新使用的药物应按图1中描述的初始剂量给药。

　　（2）当从奥曲肽转换为兰瑞肽时，无论之前奥曲肽使用剂量是多少，兰瑞肽均可以按照60mg、90mg或120mg给药。当从兰瑞肽转换为奥曲肽时，奥曲肽的初始剂量应为每4周20mg（推荐等级为E）。

　　（3）对于通过奥曲肽或兰瑞肽给药，GH水平降至2.5μg/L以下且临床症状已经得到缓解并且持续时间≥3个月的患者，如果改用120mg兰瑞肽，无论之前使用哪种剂量的生长抑素类似物，兰瑞肽用药间隔可延长至8周（推荐等级为C）。

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　　术前能否使用生长抑素类似物

　　（1）不建议在手术切除垂体腺瘤前常规使用生长抑素类似物；但是，当无法进行手术治疗或病人拒绝手术治疗时，可将药物治疗视为主要的治疗方法（推荐等级为A）。

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　　特殊情况处理

　　（1）使用生长抑素类似物治疗肢端肥大症的过程中患者出现高血糖时，首选二甲双胍治疗，尤其是帕瑞肽缓释剂。除了二甲双胍之外，本声明还推荐二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂用于治疗高血糖（推荐等级为E）。

　　（2）使用生长抑素类似物时应采取避孕措施，如果患者计划怀孕则需要停止使用生长抑素类似物（推荐等级为E）。

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　　小结

　　当患者在切除GH分泌型垂体腺瘤后无法完全缓解症状或患者拒绝手术时，可以使用生长抑素类似物。本声明是基于多位专家的共识和已公布的关于在肢端肥大症患者中使用生长抑素类似物的数据证据而建立的。但是，鉴于肢端肥大症的临床特征和韩国缺乏大规模临床数据的原因，本次的立场声明并不完美和全面，并强调医生的临床判断优先于本声明。

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