当心！维生素D引发的肾衰竭

　　维生素D与人体健康密切相关，在全球人群中维生素D缺乏或者不足非常普遍，一些特定人群更容易缺乏，尤其应关注这种维生素的营养状况。维生素D在人体中具有广泛的治疗作用，其毒性相对较小，因此应用也比较广泛。

　　然而不少人认为维生素D是一种安全的膳食补充剂，对身体无害，使用非常随意。但作为脂溶性的维生素，长时间高剂量摄入维生素D可能导致其在体内的蓄积，进而产生中毒反应，有可能造成严重后果，今天分享的病例正是因为过量服用维生素D导致中毒的真实案例，提示大家维生素D可能存在的毒性和潜在的肾脏毒性风险，引以为戒。

　　旅游引发的事故

　　旅游本来是一件很放松惬意的事情，然而这个故事的主人公不得不接受一个残酷的现实：永久的肾损伤。

　　一名54岁的男性被紧急转诊到肾内科，因为他的肌酐水平高达376umol/L，怀疑其急性肾损伤。该患者有高血压、血脂异常和痛风，每天使用培哚普利8mg、罗伐他汀10mg、氨氯地平10mg、吲达帕胺2.5mg和非布索坦80mg。据了解，他刚刚从东南亚旅游归来，有持续2周的时间每天日光浴6-8小时。回国前，患者的肌酐水平就从基线的100umol/L增长至132umol/L。

　　考虑到他长期的日晒可能导致失水，医生曾建议他暂停使用降压药和利尿药，但4周后患者的肌酐水平仍然迅速升至376umol/L，期间患者没有使用非甾体抗炎药或其他新的药物，未接受静脉造影剂的注射，也没有其他急性疾病的出现。由于肌酐水平的快速上升，患者被转入肾病科。

　　经肾病科医生询问得知，患者有常染色体显性遗传性的多囊肾病家族病史，其中有2名亲属在60岁前接受了透析治疗。最后经过检查排除了多囊肾病（检测结果为阴性）。患者血压为149/98mmHg，无紧急透析指征，超声波显示肾脏大小正常，无积水或回声，发现直径1.2cm膀胱肿块（被诊断为无浸润性尿路上皮癌，接受了手术切除，术后观察无需化疗）。首次进行肾脏检查时，尿液中没有检查出白细胞、红细胞或蛋白质，尿液镜检未见细胞铸型或结晶，血清和尿蛋白电泳结果均为阴性。全血细胞计数正常，但患者血清钙和甲状旁腺激素（PTH）水平显示其为非PTH依赖性高钙血症。

　　通过进一步询问得知，该名病人曾在他人的建议下一直使用高剂量的维生素D（每天服用特定品牌的维生素D 8粒，其中每粒维生素D含量为500IU），而患者并没有脆性骨折病史，也不存在维生素D缺乏的情况，另外在不知情的情况下，患者同时还使用了另外一种维生素D补充剂。在约2.5年的使用过程中，该名患者每天维生素D的摄入量大致在8000-12000IU。进一步检测得知，患者1，25-(OH)2-D3水平为274pmol/L，25-OH-D3水平为241nmol/L。医生随即要求该名患者停止使用所有维生素D补充剂并禁食高钙食物，继续使用利尿剂，第二次就诊后恢复对氨氯地平的使用。随访发现，患者1，25-(OH)2-D3水平以及血钙水平继续增加，并出现了与高钙血症相关的瘙痒症状。

　　考虑到患者不断恶化的高钙血症和维生素D水平，医生建议患者起始糖皮质激素治疗。但考虑到可能的体重增加，患者依从性较差，最终选择口服羟氯喹400mg/d作为替代方案。随后，患者的血钙和维生素D水平逐渐下降，1年后恢复正常，但患者的肾脏受损已经不能挽回，他处于慢性肾病3B期（肾小球滤过率大约为34mL/min/1.73m^3）。

　　大剂量维生素D与中毒

　　对于有意或无意摄入大量维生素D的患者，维生素D中毒可能在短时间内发生。有文献报道，连续几个月每天超过10000IU的维生素D摄入，可能导致维生素D中毒（25-OH-D3水平＞200nmol/L）。患者可能出现中枢神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统和心血管系统的中毒症状。

　　中毒表现：中枢神经系统中毒症状表现为嗜睡、低张力、低反射、神志不清和昏迷；胃肠道中毒症状表现为恶心、呕吐、胰腺炎和便秘；心血管中毒症状表现为高血压、心律失常和QT间期缩短；泌尿生殖系统中毒症状表现为多尿、肾钙质沉着和肾功能衰竭。

　　大剂量维生素D摄入导致的高钙血症可能是引起中毒表现的主要原因。持续的高钙血症会导致钙稳态失调、PTH抑制和骨代谢受损，也可引起如本文病例中出现的急性和慢性肾损伤。

　　需要引起重视的是，在维生素D中毒的早期，患者可能并不会表现出任何症状，因此很有可能造成诊断延迟。另外临床发现，即便很多患者被诊断出维生素D中毒，但往往存在着偶然性。

　　维生素D中毒如何处理？

　　如怀疑维生素D中毒，应仔细检查患者所使用的药品中是否含有高剂量的维生素D。应优先通过减少高维生素D饮食的摄入及对维生素D补充剂的使用来降低维生素D水平。另外，可以通过抑制1α羟化酶活性来降低患者维生素D水平（但目前还没有大型试验证据作为支持）。如果患者无相关症状，可在对维生素D进行管理的基础上严格监测维生素D水平，但由于维生素D的脂溶性特性，维生素D水平恢复到正常水平需要一定时间。

　　糖皮质激素、酮康唑和羟氯喹可通过减少维生素D的活性形式来治疗高钙血症。在本文病例中，考虑到糖皮质激素导致肥胖的副作用，患者不愿意使用，因此最终使用羟氯喹作为替代，从而降低血钙水平。相比于一般人群，CYP24A1基因突变患者的维生素D中毒风险更高，如果患者服用＜10000IU/d的维生素D却出现了维生素D中毒，应考虑进行基因检测。

　　维生素D的推荐用量

　　维生素D是一种非常重要的营养物质，那么到底摄入多少是适宜的呢？加拿大骨质疏松指南（2010年版）建议，对于50岁以下及低风险人群，维生素D的摄入量400-1000IU/d，对于大于50岁的老年人及高风险人群，维生素D的建议摄入量为800-2000IU/d。

　　中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018年版）建议，对于50岁及以上维生素D缺乏及中等风险的成年人，推荐摄入量为800-1000IU/d。考虑到60岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍的特点，结合2013年版中国居民膳食营养素参考摄入量建议以及国内外指南推荐意见，对于老年人群及老年骨质疏松症患者维生素D的建议摄入量为800-1200IU/d。

　　虽然有关维生素D中毒的报告并不常见，但这种维生素毕竟是脂溶性维生素，并不像大多数人想象地那样绝对安全，希望通过本文的病例，引起大家对维生素D安全使用的重视。早期发现维生素D中毒，预防与高钙血症相关的慢性并发症。对于有维生素D中毒症状的患者，建议立即停止服用补充剂，同时给予糖皮质激素治疗。如对糖皮质的使用存在禁忌，可选择酮康唑或羟氯喹作为替代治疗。除此之外，应仔细检查患者使用的药品，限制患者在阳光下暴露时长，减少患者维生素D的膳食来源，持续检测维生素D水平。

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