2019ETA指南：免疫重建治疗后甲状腺功能不全的17条推荐建议

　　导读：甲状腺功能不全（TD）是免疫重建治疗（IRT）后常出现的自身免疫并发症，尤其是在应用阿伦单抗治疗的多发性硬化症患者中，本文主要针对免疫重建治疗后甲状腺功能不全的管理提出指导建议。以下推荐中推荐强度分1（强烈，即推荐）和 2（弱，即建议），证据质量分为非常低、低、中等和高。

　　IRT治疗之前的推荐

　　1. 进行IRT前应筛查基线甲状腺功能吗？IRT治疗禁忌证有哪些？

　　约有三分之一没有甲状腺病史的患者给予阿仑单抗之后，会出现甲状腺功能不全（TD），因此，在进行IRT之前需要评估基线甲状腺功能。

　　1a. 所有接受IRT的患者在治疗前都需要测定TSH，如果TSH指标异常，还应进行FT4和FT3的测量。（推荐，证据质量低）

　　1b. 之前或者基线存在TD并不是起始IRT治疗或者重复使用IRT的禁忌证。但是GD缓解期或自身免疫性甲状腺功能减退或产后甲状腺炎患者，内分泌学家建议在IRT之前进行检测和治疗。（推荐，证据质量低）

　　1c. 甲状腺毒症引起的活动性甲状腺眼病和心脏病患者存在巨大风险，应考虑禁止采用IRT治疗，在进行IRT前需要控制和处理相应的症状。（推荐，证据质量非常低）

　　2. IRT前是否进行甲状腺自身抗体（TPOAb和TRAb）的检测？

　　尽管甲状腺自身抗体阳性增加TD风险，但是在IRT之前，我们不建议常规检测TPOAb或TRAb抗体。（建议，证据质量低）

　　3. 是否应在IRT之前进行甲状腺成像？

　　我们不建议在IRT之前常规进行甲状腺超声或闪烁显像扫描。（推荐，证据质量中等）

　　IRT治疗期间的监测

　　4.进行IRT治疗后应该使用哪些甲状腺功能测试来评估甲状腺功能？

　　4a. 建议当IRT后出现TD，给患者进行TSH的检测，FT4最好也定期检测。（推荐，证据质量中等）

　　4b. 如果TSH降低（0.10-0.39mU/L）时，建议在1个月内复测TSH。（推荐，证据质量低）

　　4c. 如果TSH升高则建议2周内复测TSH和FT4，如果TSH被抑制（小于0.10mU/L），检测FT3和FT4，完整的病史和体格检查也需要进行，重点放在甲状腺的体征、症状和相关因素的检查中。（推荐，证据质量中等）

　　5. 进行IRT治疗后甲状腺功能多久检查一次？

　　5a. 推荐使用阿仑单抗后，每3个月进行1次TSH检测。考虑到TD的进展迅速，因此不要错过任何的时间点，确保患者不错过TD被发现的任何机会。

　　（推荐，证据质量低）。

　　5b. 需要告知采用IRT的患者，当他们出现类似TD的体征或症状，例如出汗过多、无法解释的体重减轻或增加、情绪紧张、心动过速或者极度疲劳，需要及时告知自己的医生。（推荐，证据质量低）

　　5c. 我们不建议在HIV患者的HAART下进行常规TSH监测，只有当由于临床原因怀疑TD时才进行TSH的检测。（推荐，证据质量低）

　　5d. 在进行BMT/HSCT之后，建议使用专门的专业设备对患者进行长期随访。（建议，证据质量极低）

　　6. 进行IRT后常规多长时间测试甲状腺功能？

　　6a. 进行IRT治疗，建议每3个月进行1次甲状腺功能检查，持续到最后一次给予阿仑单抗治疗4年。（推荐，证据质量低）

　　6b. 在这之后，如果出现可能与TD相关的症状，需要进行甲状腺功能测试。（推荐，证据质量低）

　　7. IRT治疗后常规进行TD监测时，在甲状腺功能正常的个体中是否需要监测甲状腺自身抗体？

　　在监测期间不建议常规检查甲状腺自身抗体。（推荐，证据质量极低）

　　IRT后TD患者的管理和转诊

　　8. IRT治疗后是否应常规对患者进行甲状腺影像学检查？

　　不建议常规对IRT治疗后患者进行甲状腺超声检查或闪烁显像扫描。（推荐，证据质量中）

　　9. IRT治疗后出现TD的患者何时应转诊到内分泌科，接受相应治疗？

　　9a. 如果患者甲状腺功能指标异常，在2-4周内应该转诊内分泌科或者请内分泌科医生会诊，有时需要重复测定甲状腺相关指标，即使是没有临床症状的患者。（推荐，证据质量极低）

　　9b. 根据当地的医疗条件，我们建议为非专科医生开展针对阿仑单抗诱导的TD进行甲状腺疾病管理，但是甲状腺相关的紧急问题或者复杂情况还需要内分泌专科医生处理。（建议，证据质量极低）

　　10. 孕期或者计划怀孕的患者我们给什么样的推荐呢？

　　10a. 建议怀孕或计划怀孕的女性在最后一次IRT治疗后4年，甲状腺功能的检测更加频繁（比如每月1次）。（建议，证据质量极低）

　　10b. 根据医疗条件，建议上述女性一旦发现TD，立即转诊到内分泌科，进行适当的甲状腺治疗和监测。（建议，证据质量极低）

　　11. IRT之后出现甲状腺毒症应进行什么处理？

　　如果IRT后生化结果与甲状腺毒症一致，建议测定TRAb和/或放射性核素显像以鉴别为Graves还是桥本甲状腺炎；彩色多普勒超声检查可被考虑。（推荐，证据质量中等）

　　12. 甲状腺功能异常什么时间开始治疗？

　　12a. 对于高风险人群（孕妇、心血管疾病者）建议立即开始治疗，TD持续3个月以上也应该开始治疗。（推荐，证据质量低）

　　12b. 其他情况下，建议推迟3个月再开始治疗，来观察TD是否自发缓解，或者因为甲状腺功能波动所导致。（建议，证据质量极低）

　　13. IRT之后出现的GD如何管理？

　　13a. 对于持续存在的甲状腺功能亢进或有症状的GD，建议进行持续12-18个月的一线治疗。（推荐，证据质量中）

　　13b. 建议考虑阻断治疗或替代治疗方案（高剂量的LT4口服药物）可以更好地控制甲状腺功能波动的GD。（建议，证据质量极低）

　　13c. 对于疾病复发，口服甲状腺药物不耐受，考虑患者偏好和不受控制的病情波动，在出现甲状腺功能亢进的情况下可以考虑为患者进行RAI和甲状腺功能亢进症的手术。（建议，证据质量极低）

　　14. IRT治疗后甲状腺功能减退应怎么办？

　　对于IRT治疗后发生甲减的患者可同时测量TPOAb和TRAb抗体，用TRAb评估并不受高剂量的TSH水平影响。（推荐，证据质量低）

　　15. IRT治疗后甲状腺功能减退如何管理？

　　15a. 建议在甲状腺功能减低的患者中使用LT4。（推荐，证据质量中）

　　15b. 建议在轻度（亚临床）和持续大于3个月的有症状的甲减患者给予LT4。（推荐，证据质量极低）

　　15c. 建议在TRAb抗体阴性的情况下，给予甲状腺素治疗的患者开始治疗后的第1年，每3个月监测1次TSH和FT4。之后，按照甲状腺功能减退指南的推荐管理。（推荐，证据质量极低）

　　15d. 如果TRAb抗体阳性，开始甲状腺素治疗的患者，开始治疗的6个月内每个月测1次TSH和FT4，然后是每3个月测定1次，之后按照甲状腺功能减退指南的推荐管理。（建议，证据质量极低）

　　15e. 对于TRAb抗体阳性的患者，需要专业人士来治疗甲减，尤其是当发生甲状腺毒症时，需要咨询内分泌科医生。（建议，证据质量极低）

　　15f. 建议在服药12个月后停用LT4，以确定是否IRT治疗后甲状腺功能减退症已解决，尤其是在TRAb抗体阳性的甲状腺功能减退的病例中，或甲状腺功能减退伴有甲状腺毒症或每日LT4剂量≤50ug者。（建议，证据质量极低）

　　15g. 根据ETA和ATA指南，对于IRT治疗后甲减的女性患者如果准备怀孕，建议继续使用LT4，将TSH水平保持在正常范围内，LT4应持续使用直至分娩或哺乳期结束后。（推荐，证据质量中）

　　16. IRT后甲状腺炎应该如何管理？

　　对于确诊的甲状腺炎患者建议仅针对症状进行保守治疗（β受体阻滞剂），但是其，可能发展为其他形式的TD，因此需要密切随访。如果出现严重的颈部疼痛或严重的甲状腺毒症，可以考虑使用类固醇治疗。（推荐，证据质量极低）

　　17. IRT治疗后发生GO应该如何管理？

　　17a. 建议IRT后患者出现GO的体征和症状，例如眼球突出、复视，眼眶发炎等情况，及时告知医生。（推荐，证据质量低）

　　17b. IRT治疗后GO的管理同自发性疾病，在MS患者中，需要仔细询问用药史，因为这些患者可能已经在使用类固醇药物。（建议，证据质量很低）

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