甲状腺结节做完手术就万事大吉了？长期随访和管理很重要

当前甲状腺发病率较高，患者人群基数大，同时大部分患者手术后恢复良好，生存时间很长，但复发转移仍有相当比例。多数患者在术后管理方面不够重视或存在误区，上海交通大学附属第六人民医院甲状腺疾病专家梳理了患者术后的注意事项和长期管理要求，以便于甲状腺术后患者良好地自我管理与康复。

一、首先是术后饮食的问题

术后第一天从低脂半流逐渐过渡到普食，大多数患者出院后医生如无特殊交代可以正常饮食。

很多患者在关于含碘饮食方面存在顾虑，关于这方面大致分为忌碘饮食、低碘饮食和适碘饮食。

因为碘广泛存在于各种食物中，因此很难做到绝对的无碘饮食。

那么忌碘饮食适用于术后需要行碘131治疗前2-4周的患者，要做到严格吃无碘盐，不吃腌制、加工食品（可查看配料表，添加了碘的盐不吃），不吃海鲜（可以用淡水产品替代），蛋类只吃蛋白，坚果只吃未加工过的，不吃含有碘成分的保健品。

低碘饮食适于桥本氏甲状腺炎和甲状腺术后病理确诊为甲状腺癌但不需要行碘131治疗的患者，不需要像忌碘饮食那么严格，但还是要少吃海鲜，尤其海带紫菜类尽量少吃，如果是吃无碘盐，则可以适量吃一些海鱼，如是吃加碘盐就要避免吃含碘高的食物。

适碘饮食适用于甲状腺术后病理确诊为良性肿瘤的患者。

二、定时规律服药，适度调整剂量

关于左甲状腺素片（常用的有优甲乐、雷替斯）的服用，只有病理证实为分化型甲状腺癌（DTC， 包括甲状腺乳头状癌或滤泡癌）的患者需要服用比生理替代剂量更多的药量，以抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，进而降低患者术后疾病复发、转移的风险（专业上称为内分泌抑制治疗）。

其余患者均只需要服用生理需要量，确保甲状腺功能指标在正常范围即可。

尽管甲状腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲状腺激素（TSH）指标是主要参考项目，如果TSH指标不合适，则需要逐步调整药量，调整之后，TSH指标最短在4周左右可以达到平衡，因此临床医生一般要求患者在改变药量后4-6周复查。

当指标合适之后，药量维持不变，术后一年内的患者间隔2-3月复查，术后两年内间隔3-6月，术后五年内间隔6-12月复查。

DTC术后一年内主要根据患者的病理结果来确定复发风险高危、中危、低危，其分别对应的TSH目标范围为<0.1 mU/L， 0.1-0.5 mU/L， 0.5-2 mU/L。

如果是DTC术后超过一年则主要根据患者的恢复情况来判断TSH目标范围，对于恢复良好的甲状腺全切患者（影像学检查阴性，Tg<0.2 ug/L，复发率在1%-4%）可以将TSH放宽到0.5-2 mU/L，不需要像术后一年内那样控制严格。

疗效不确切的患者Tg<1 ug/L，复发率在15%-20%，TSH目标范围为0.1-0.5 mU/L。

但对于可疑复发的患者则要严格控制TSH<0.1 mU/L，此类患者有大概率复发或者疾病长期持续，需要根据医生指导进一步治疗。

同时用药副作用也是DTC术后超过一年的患者服用左甲状腺素片的考虑因素，患者如果超过60岁、有甲亢症状、有心脏病或有骨质疏松等均需要酌情减药，放宽TSH目标范围。

因此甲状腺术后患者要遵医嘱定期随访复查，必要时进一步治疗，避免疾病复发被遗漏。不要以为手术做完就没事了或者不重视，其实良好的术后随访管理才是甲状腺术后患者长期健康管理的重要部分。

三、规律复查

Tg和TgAb应每6-12个月检查1一次，对于恢复良好的患者可以降低至12-24个月查一次。因为甲状腺全切或碘131治疗后的DTC患者应检测不到Tg，如果检测到Tg或Tg持续升高意味着疾病复发。TgAb阳性会干扰Tg的检测结果，如果TgAb持续存在或增高也提示疾病复发，因此术后检测Tg和TgAb是必要的。

颈部超声应在术后六个月复查一次，之后恢复良好的患者可以6-12月复查一次，并随时间的延长进一步延长超声检查时间间隔，但是对于可疑复发的患者需要缩短检查的时间间隔。

CT、MRI、诊断性全身核素显像等不是术后常规检查项目，常在可疑复发的患者中应用以评估患者病情。

四、其它用药

患者口服维生素D和钙剂可以预防骨质疏松，对于维生素D指标低于正常范围的患者，服用维生素D药物可以促进钙吸收，同时绝经后妇女以及老年患者长期接受TSH抑制治疗有骨质疏松的风险，需要服用钙片预防。确保钙摄入1000mg/天，补充维生素D400-800IU/天。

近年来认为，维生素D，还有其它重要作用，维生素D缺乏的人在人群中可能达一半以上。严重维生素D缺乏时可以短期每日口服营养性维生素D制剂2000国际单位，多晒太阳，每天穿短袖短裤晒半小时到一小时以上。并定期监测维生素D、血钙，骨密度检查一年一次。

同时，对于高龄、有心脏病或有甲亢症状的患者，在需要维持一定程度TSH抑制治疗的情况下可以加服β受体阻滞剂如比索洛尔、倍他乐克或心得安等。

如果是术后甲状旁腺功能严重下降的患者，为预防低钙手麻抽筋，补钙时一定要同时补充活性维生素D（骨化三醇）。

五、关于碘131治疗

对于甲状腺全切或近全切的DTC患者，术后复发风险中危或高危的，建议进行碘131治疗，可以降低肿瘤复发转移及死亡风险。

对于育龄女性在治疗前宜进行妊娠筛查确保未怀孕，并在碘131治疗后4-6个月内避孕。

哺乳期女性禁止碘131治疗，或停止哺乳后至少6-8周后方可进行碘131治疗。

在碘131治疗前应忌碘饮食，且须停用左甲状腺素片3周左右。

六、伤口呵护和颈部功能锻炼，热敷

手术后切口疼痛是常见的，多可忍受。1个月内尽量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清洁，同时要避免剧烈运动，注意切口区域的防晒，必要时可在医师指导下应用祛疤贴或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出现红肿、疼痛、渗液的情况要及时就医处理。

颈部康复训练，术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进手术切口愈合、防止颈部僵硬。不要因为怕疼而长时间保持一个姿势，这容易导致颈部疤痕挛缩，脖子僵硬疼痛。可以适度转头锻炼——

拆线前：<30° 仰头，<45° 左右侧颈；拆线后：仰头幅度增大，45° 左右，左右侧颈时适当加压，左右旋转。

肩部画圈锻炼——

一般术后一周开始：举手、放下等，可以每天锻炼2-3次，每次10-20组。

出院后患者如果存在脖子略微不适，可以适当温热敷，每天三次，每次半小时。

（作者：上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科 樊友本 陈承坤 张颖超 叶卫东 通讯员：顾海鹰）

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