妊娠期甲减和亚甲减，你必须了解这些问题

　　问题1：何为妊娠期甲减与亚甲减，其诊断标准是什么？

　　答：发生于妊娠期的甲减和亚甲减分别叫做妊娠期甲减和妊娠期亚甲减（SCH），其诊断标准是：（1）血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）为妊娠期甲减。（2）血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th~97.5th）为妊娠期亚临床甲减。

　　但影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和所使用的检测设备和试剂，所以同一份血标本用不同公司的设备和试剂检测时结果波动范围很大。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限，所以建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值，不必纠结于是否大于2.5mIU/L。

　　根据美国甲状腺学会（ATA）提出的TSH 2.5至10mlU/L的诊断标准，我国妊娠小于12周的妇女亚临床甲减患病率将高达27.7%，如果采取本地区特异的参考值，亚临床甲减的患病率是4.0%。因此，ATA的诊断标准无法在我国实行。

　　问题2：正常女性妊娠后甲状腺有哪些适应性变化？

　　答：正常女性一旦受孕，甲状腺立即会做出一系列适应性的变化。受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度升高和人绒毛膜促性腺激素（HCG）对促甲状腺素（TSH）受体的刺激作用，妊娠的前半期血总 T4 和 T3 浓度升高，大约是平时的 1.5 倍；血清游离 T3 和 T4 浓度略有升高，通常都在正常范围内。而血清 TSH 浓度适当地降低，有 10%~20% 的正常妇女的血清 TSH 浓度可一过性降低或检测不到。大约在妊娠 20 周时达到平台期，此时达到一个新的稳态，甲状腺激素的总体生成率恢复到妊娠前水平。因此正常女性在受孕后机体会经历一种类似亚临床型的甲状腺功能亢进的生理过程，孕期对甲状腺激素的需要会更多，此时“甲减”的诊断标准则会有明显不同，所以我们不要被这种假象所迷惑。

　　问题3：妊娠期甲减与亚甲减的临床表现有哪些？

　　答：妊娠甲减与其他甲减一样具有大致相同的临床表现，临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。对于TSH一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH 2.5mIU／L作为妊娠早期保守的上限。

　　问题4：妊娠期临床甲减与亚甲减对妊娠结局有哪些危害？

　　答：妊娠期临床甲减和亚临床甲减均会增加妊娠不良结局的风险，使流产、早产、低出生体重儿、胎盘早剥等发生几率增加，其中妊娠期甲减会增加妊娠高血压的风险。另外，胎儿甲状腺自妊娠 12 周起才开始分泌甲状腺激素（TH），此前胎儿 TH 完全由母体提供，至妊娠第 20 周胎儿甲状腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的 TH。因此，妊娠期 SCH 可能影响后代的生长发育。

　　问题5：为什么在怀孕前和妊娠早期要筛查甲状腺指标

　　答：甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。最近中华医学会内分泌学分会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%；妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%。考虑到甲减对妊娠结局的危害性，所以在怀孕前和妊娠早期筛查要甲状腺指标很有必要。建议国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查。

　　问题6：妊娠期临床甲减治疗目标

　　答：一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到治疗目标，妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mlU/L;孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。

　　问题7：妊娠期临床甲减治疗原则是什么？

　　答：妊娠期临床甲减首选L-T4治疗，不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。L-T4起始剂量50~100μg/d，临床甲减妇女怀孕后替代剂量需要增加大约25-30%，根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内。

　　问题8：亚临床甲减需要治疗吗？

　　答：妊娠期亚临床甲减（SCH）因为在国内没有统一的妊娠期 TSH 和 T4 诊断指标，国内指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于妊娠期 SCH 伴 TPOAb 阳性的孕妇应接受 L-T4 治疗，妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。但对于妊娠期 SCH 伴 TPOAb 阴性的孕妇由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH 的值应该 4-6 周检测一次，如果 TSH 开始上升，还是应该开始补充治疗。

　　问题9： 妊娠期临床甲减的监测频度

　　答：可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。临床甲减患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量，直到 TSH 恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26~32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后 4~6 周也要监测一次。

　　问题10：妊娠期监测TRAb有什么临床意义？

　　答：（1）对产妇的影响：如果孕妇甲状腺受体抗体（TRAb）浓度很高，预示产后患者甲亢容易复发或加重。

　　（2）对胎儿的影响：甲状腺受体抗体（TRAb）包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb) ，这些抗体皆可通过胎盘，TSAb有可能引起新生儿甲亢，TSBAb有可能引起新生儿甲减。

　　因此，对TRAb阳性产妇，分娩后也需要监测母婴双方的甲状腺功能，一旦发现问题，及时采取治疗措施。

　　问题11：服用左旋甲状腺素钠（L-T4）期间可以哺乳吗？

　　答：哺乳期妇女即使在高剂量使用时，哺乳时分泌到乳汁中的药量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或促甲状腺素（TSH）分泌被抑制。有的资料指出该药根本就不进入乳汁，不会影响孩子，所以服用左旋甲状腺素钠（L-T4）期间完全可以哺乳。

　　问题12：单纯性低甲状腺素血症需要治疗吗？

　　答：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常，可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不主张L-T4治疗。

　　问题13：单纯甲状腺自身抗体阳性该如何处理？

　　答：单纯甲状腺自身抗体TPOAb阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性，这种情况不需要治疗，但是需要定期监测血清TSH。

　　问题14：孕期甲减所用药物安全吗？

　　答：妊娠期甲减和需要治疗的亚甲减，治疗时首选人工合成的甲状腺素 - 左旋甲状腺素钠（L-T4）。该药按FDA的妊娠安全分级为 A 级。且本药不易透过胎盘，患者在妊娠期间无需停药。临床试验表明，在怀孕不同时期应用本药，对胎儿无毒性，也未引起畸形。无本药损坏男性或女性生育力的报道。

　　问题15：甲状腺疾病患者的后代一定会得甲减或甲亢吗？

　　答：自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，特别是妊娠期间，以防患于未然。

　　参考资料

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