原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺疾病，怎么办？

2022年世界甲状腺宣传周系列科普（23）

原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺疾病

作者：上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主治医师郭伯敏

上海交通大学附属第六人民医院大外科行政副主任，甲乳疝外科主任樊友本

一、甲状旁腺解剖及功能

甲状旁腺位于甲状腺“旁”（背面），甲状旁腺与甲状腺其实是解剖、代谢、功能完全不同的两个器官，甲状腺疾病和甲状旁腺疾病可以各自单独发生，有时先后或同时发病。

旁腺一般有4个，上下左右各一，为扁椭圆形小体，棕黄色，形状大小略似黄豆-绿豆大小，有时贴附于甲状腺侧叶的后缘背膜，有时远离甲状腺背膜一定距离，不时异位于胸腔上纵隔、食管后、颈动脉外甚至舌下，偶尔也可深埋于甲状腺组织中。但上位甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处，下位则在甲状腺下动脉的附近，约位于腺体后部下1/3处。

甲状旁腺主要作用是调节体内钙和磷的代谢，维持血钙平衡。甲状旁腺激素的升高或降低对身体健康影响非常大。

一些原因引起甲状旁腺激素轻中度升高，体内的钙和磷的代谢就会出现紊乱，可能会出现血钙水平的上升、血磷水平的下降，从而导致人体出现骨质疏松、高钙血症等，严重者会导致腹胀、便秘、记忆力减退、易脆性骨折、反复发作难治性的尿路结石与肾结石等疾病，我们在临床上遇到有患者先后四处上下肢骨折，四次手术移植自体骨共8个手术刀疤，5次肾结石手术史，这样明显是因为“只见树木不见森林”而造成的误诊或漏诊，给患者带来的痛苦和危害不少，所以千万不可忽视甲状旁腺及其疾病！

二、甲状旁腺肿瘤合并甲状腺结节介绍

甲状旁腺腺瘤是一种临床上较为少见的内分泌系统疾病，常可引起原发性甲状旁腺功能亢进症。

严重的原发性甲状旁腺功能亢进症具有显著临床表现，如全身性弥漫性骨痛逐渐加重，骨骼畸形容易骨折，泌尿系结石等；但由于其早期表现的非特异性，失眠、抑郁、恶心、食欲减退、肌无力肌痛，骨质疏松或骨量减少，多饮多尿，尚未引起患者和医生足够重视，容易漏诊误诊。

目前一些原发性甲状旁腺机能亢进症患者是在化验体发现血钙增高之后获得诊断，即无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症。

另一方面，甲状腺良恶性肿瘤尤其是微小癌表现也隐蔽，症状不明显。文献报道PHPT合并甲状腺疾病的现象，可高达15%～75%。

因此，在治疗甲状旁腺功能亢进时应当对甲状腺进行全面检查，同时，对于甲状腺肿瘤病人，也应该常规术前进行血钙和PTH检查，以免因漏诊甲状旁腺瘤而实施再次手术。

三、需要做哪些检查？

由于甲状旁腺与甲状腺紧密相连，对于甲状旁腺病变合并甲状腺病变，更需要进行精确的术前定位，如彩超、CT及99mTc-MIBI放射性核素扫描。

彩超是首选，简便、无创、经济而且敏感性较高。但彩超对异位的纵隔内甲状旁腺瘤难以准确定位。

CT 可判定两者病变的位置及与邻近周围组织（气管、食管及血管等）的关系，尤其是少见的异位甲状旁腺瘤和甲状旁腺癌。

99mTc-MIBI是特异性功能性诊断方法，其主要不足是早期病变可能显像不足，合并甲状腺病变可产生显像的重叠。

多数情况下，合理联合选用专家彩超、CT 及99mTc-MIBI，取长补短，提高甲状旁腺瘤并发甲状腺结节的术前定位定性诊断的准确率，可以避免术中不必要的探查，缩短手术时间，减少声音嘶哑等并发症。

标本和血术中快速PTH 检测，可以帮助医生判断是否为旁腺病变，是否多个旁腺病变切除干净。

我院甲状腺外科联合相关科室，每年手术治疗150例左右原发性甲旁亢，成功率在98%以上。

四、治疗

手术切除是治疗甲状旁腺腺瘤合并甲状腺结节的有效方法，术前定性和定位诊断结合术中诊断是手术成功的关键。原发性甲旁亢合并甲状腺结节手术策略：

1. 对于术前怀疑或确诊合并甲状腺癌患者，可以采用术中快速冰冻获得甲状旁腺和甲状腺肿瘤诊断，并根据影像和病理类型制定甲状腺癌的腺体切除和淋巴清扫范围。

2. 对于合并甲状腺良性结节患者，根据病变大小、数目、范围可以部分或全部切除甲状腺。

术后静脉补钙，防止手麻抽筋，逐渐转为长期口服钙片，及活性维生素D（骨化三醇）及普通维生素D，多晒太阳，维生素D帮助钙吸收，严重病例需要长时间和大剂量，这样逐渐补足术前的骨钙“流失”。

总之，在对原发性甲状旁腺功能亢进症患者实施手术之前，应注意超声和CT是否合并甲状腺肿瘤，甲状腺肿瘤术前常规检查血钙和甲状旁腺激素，以便同期切除合并疾病。（通讯员 顾海鹰）

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